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Chirurgie de l’endométriose

Brève description de l'endométriose

L’endométriose est une maladie bénigne constituée par la présence, en dehors de l’utérus, de cellules ressemblant à celles qui tapissent l’intérieur de la cavité utérine (l'endomètre). Ces cellules glandulaires bénignes, ne se trouvent pas à leur place habituelle, et sont soumises aux variations hormonales commes leur homologues de la couche interne de l’utérus (endomètre): ceci provoque un épaississement et saignement cyclique et il s’ensuit une une inflammation locale pouvant provoquer des douleurs.
La manière dont l’endométriose se manifeste peut être très variable d’une femme à l’autre. Ses causes exactes ne sont pas totalement connues. L’endométriose atteint préférentiellement les jeunes femmes. Elle peut être associée à des symptômes douloureux très invalidants, une difficulté à concevoir ou porter un enfant, une infertilité et des troubles psychologiques importants si la maladie persiste car elle n’est pas diagnostiquée ou si elle récidive. On distingue deux formes d'endométriose : la forme superficielle, composée de glandes qui ressemblent à celles de l'intérieur de l'utérus, et la forme profonde, constituée en plus de cellules musculaires lisses mêlées à des cellules fibreuses.
Cette dernière forme constitue des nodules qui peuvent infiltrer les organes et altérer fortement leur fonctionnement, les detruires et se comporter un peu comme un cancer (bien que cela n'en soit pas réellement un). En raison d’un diagnostic souvent tardif (jusqu’à 6 ans après le début des symptômes), l’endométriose entraîne de nombreuses consultations, traitements médicamenteux, opérations et sequelles psychologiques. Il est important que l’endométriose soit reconnue le plus tôt possible, afin qu’une fois le diagnostic définitif posé, un traitement adapté soit rapidement initié. Une prise en charge chirurgicale et médicale permettra de stopper la maladie, maintenir ou rétablir la fertilité, diminuer les douleurs et redonner une qualité de vie décente aux femmes qui en sont atteintes.

Symptômes de l'endométriose

Les manifestations de l’endométriose sont très variables, allant de l’absence totale de symptômes à des douleurs intolérables. Les symptômes caractéristiques de la maladie sont des douleurs menstruelles invalidantes, des douleurs lors des rapports sexuels ou des difficultés à concevoir un enfant. L’endométriose est souvent une cause responsable de stérilité. Qu’elles soient rythmées par les règles ou pas, les douleurs dues à l'endométriose provoquent classiquement des douleurs du bas de l’abdomen (douleurs pelviennes), qui peuvent aussi être généralisées à tout l'abdomen. Les symptômes et les signes dependent également de la localisation des foyers d’endométriose.
Des douleurs peuvent se produire lors de l’émission des selles. Les douleurs de la vessie, sont parfois confondues avec des symptômes d'infection urinaire. Parmi les autres symptômes recensés, on peut encore citer des saignements irréguliers, une fatigue chronique, des douleurs à la base du thorax, des maux de tête, une sciatique, des nausées et des vomissements. Certaines femmes peuvent donc aussi avoir des douleurs en dehors des règles. L'endométriose peut quelquefois aussi être associée à d'autres maladies bénignes comme le syndrome de l'intestin irritable.

Causes de l'endométriose

La cause de l’endométriose la plus connue est celle du reflux par les trompes dans la cavité pelvienne autour de l’utérus, de tissus en provenance de la muqueuse utérine (couche interne de l’utérus) survenant pendant les règles. D’autres hypothèses sont évoquées: une dissémination, depuis l’utérus, par le biais des vaisseaux lymphatiques et sanguins, de cellules dans la cavité péritonéale (derrière le col de l’utérus ou ailleurs) ayant la capacité de se dédifférencier et de se transformer en cellules endométriosiques. Toutes ces théories n’expliquent qu’en partie l’origine de la maladie et seulement certaines manifestations de l’endométriose. Des études ont également montré que des composés toxiques, comme des dérivés de la dioxine et les polychlorobiphényles (PCB) présents dans notre alimentation, après contamination de l'air ou l'eau, pourraient jouer un rôle dans l'apparition de l’endométriose. Certains spécialistes se posent même la question de la coïncidence entre l'augmentation de la maladie ces dernières années et l'introduction des organismes génétiquement modifiés (OGM) dans notre alimentation. De plus, l’endométriose semble être associée à des perturbations du système de défense immunitaire et à certaines maladies comme l’hypothyroïdie (fonctionnement insuffisant de la glande thyroïde), la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique, les allergies et l’asthme. Des facteurs génétiques qui contribuent à l’apparition de la maladie ont également été découverts. Ils pourraient à l’avenir être utilisés comme marqueurs biologiques de détection de l'endométriose.

Facteurs de risque de l'endométriose

L'endométriose semble survenir plus fréquemment chez les femmes de grande taille, de corpulence fine, avec un indice de masse corporelle (IMC) bas, chez celles qui n’ont pas eu d’enfants ou qui ont habituellement des règles fréquentes et prolongées. Le risque d’endométriose semble abaissé chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants, qui allaitent de manière prolongée et les femmes de race noire et asiatique. Une prédisposition familiale a également été mise en évidence : si la mère est atteinte d’endométriose, sa fille a un risque de 7% de développer également la maladie, alors que si la mère n’a pas d’endométriose, le risque est de 1% seulement.

Traitement de l'endométriose

La laparoscopie est la technique de choix, pour poser le diagnostique définitif et le traitement de l'endométriose. Il s’agit une opération peu invasive, qui permet d'accéder à l’intérieur de l’abdomen par de petits orifices dans lesquels sont placés des trocarts. Par ces trocarts sont introduits une optique avec une caméra et les instruments qui permettront d’opérer. Elle permet de poser le diagnostic et, lorsque c’est nécessaire, de procéder au traitement dans le même temps, le tout en une seule opération si possible. Il est important de confirmer le diagnostic, ce d’autant plus que la patiente est jeune. Le but est de reconnaître l’étendue des lésions d’endométriose le plus tôt possible pour arrêter la maladie, diminuer ou au mieux stopper les symptômes douloureux et rétablir une fertilité si elle est compromise. Cette étape opératoire est également importante pour établir une stratégie de traitement à long terme en accord avec les désirs de la patiente (désirs de grossesses par exemple) et éviter les possibles sequelles psychologiques dues à une chronicisation de la situation. Un retard dans l’appreciation de la maladie peut conduire à une progression de l’étendue des lesions et conduire à une impossibilité définitive de concevoir un enfant (infertilité) et nécessiter, par la suite, des opérations plus longues et plus risquées.

Le traitement de l’endométriose consiste à enlever ou à détruire les amas de cellules d’endométriose se trouvant dans la cavité abdominale, idéalement par laparoscopie. Il s’agit d’une opération méticuleuse qui peut nécessiter beaucoup de temps et qui doit être effectuée par un opérateur entraîné à ce genre de chirurgie. L’endométriose profonde produit quelque fois des altérations et des distorsions importantes de l’anatomie par des phénomènes inflammatoires avec des adhérences (accollements) entre les organes nobles du petit basin, et des infltrations voir des destructions partielles ou totales irrémediables des parties atteintes (ovaires, trompes, colon, vessie). C’est pourquoi la chirurgie de l’endométriose est une chirurgie au cours de laquelle l’opérateur va essayer d’enlever la totalité de la maladie en sculptant les organes qui doivent être conservés, pour rétablir une anatomie la plus proche de la normalité et leur redonner une fonctionnalité (fonction reproductive, digestive, urinaire).
Compte tenu de la complexité de l'endométriose (notamment la forme profonde), afin d’offrir aux patientes les meilleures chances de concevoir et de vivre sans symptômes le plus longtemps possible, après le travail méticuleux essentiel de “nettoyage” du chirurgien-gynécologue, une prise en charge multidisciplinaire devrait être envisagée. Idéalement, la collaboration de différents spécialistes, gynécologues, chirurgiens, urologues et spécialistes en fertilité, associés à des psychothérapeutes, sexologues, diéteticiens et thérapeutes alternatifs assurera les meilleurs résultats. Une infirmière spécialisée fait souvent partie intégrante de l’équipe et offre des soins et une éducation thérapeutique destinés à faciliter le suivi du traitement. L’opération de l'endométriose est en général complétée par un traitement médical : cette approche constitue une part essentielle de la prise en charge de la maladie endométriosique. L’emploi d’une contraception continue, au moyen d'une association d’œstrogènes et de progestatifs ou d'un progestatif seul (sous forme orale, transdermique ou autre), est nécessaire pour diminuer le risque de rechute de la maladie après une intervention. Un régime diététique exempt de substances chimiques toxiques (pesticides ou dérivés de la dioxine) est également recommandé.

Evolution et complications possibles de l'endométriose

L’endométriose n’est pas une maladie mortelle, mais son évolution est imprévisible, surtout pour les formes sévères et profondes. Dans ce cas, si l'endométriose n’est pas diagnostiquée et continue de se développer, elle peut provoquer une augmentation des douleurs même en dehors des règles, ainsi que des troubles urinaires et digestifs très invalidants. Des complications graves peuvent survenir secondairement à une infiltration du rectum (envahissement de la paroi), avec formation de nodules (gros amas de cellules), qui risquent de provoquer une occlusion intestinale nécessitant une intervention en urgence. Ces nodules peuvent également comprimer ou infiltrer les uretères (canaux drainants l'urine des reins à la vessie) et entraîner des difficultés partielles ou complètes à l’écoulement de l’urine avec dilatations des voies urinaires, occasionnant des dégâts parfois irréversibles des reins. L’endométriose est classiquement associée à des douleurs lors de rapports sexuels lors de la pénétration vaginale profonde. Enfin, l’endométriose peut être responsable d’une impossibilité définitive à concevoir (stérilité), soit par formation d'adhérences (qui constituent des barrières) entre les organes impliqués dans la fonction reproductive (ovaires, trompes), ou en créant un milieu inflammatoire défavorable à la mise en route d'une grossesse.

Seul un diagnostic précoce et un traitement rapide permettent de juguler au mieux l'endométriose et d’assurer un taux de récidive aussi bas que possible. Des contrôles réguliers sont nécessaires pour détecter une rechute. Il faut bien comprendre que l’endométriose n’étant pas une maladie mortelle, le but du traitement n’est pas de supprimer absolument la totalité des foyers d’endométriose, ce qui est pratiquement impossible, mais de faire en sorte que la femme puisse concevoir et porter un enfant, ne pas avoir de douleurs, vivre une vie sexuelle épanouie et avoir des fonctions digestives et urinaires normales. La survenue d’une grossesse permet dans la plupart des cas de «calmer» la maladie pour un certain l de temps.

Prévention de l'endométriose

La prévention primaire pour prévenir l'apparition de la maladie : dès l’apparition de règles douloureuses, il vaut la peine d’avoir une discussion avec un gynécologue spécialiste. Des études laissent penser que l’exercice physique est associé à une réduction du risque d’endométriose, mais cet effet protecteur semble modeste. L’alimentation pourrait influencer le risque d’endométriose, mais pour l’instant cela demeure une hypothèse. La prévention secondaire pour prévenir la rechute de l'endométriose est l’emploi d’une contraception continue à base oestro-progestative ou au mieux progestative seule. Parfois, une mise en ménopause artificielle peut être envisagée pour une période limitée.
Un régime diététique exempt de substances chimiques comme les pesticides ou les dérivés de la dioxine est également recommandé. Un régime diététique permettant de diminuer les radicaux libres, similaire à celui conseillé pour la prévention du cancer, peut être envisagé (brocolis, choux, peu de graisses animales).

Informations utiles au médecin

Le médecin s'intéressera à l’importance des symptômes ressentis (localisation, intensité, facteurs déclenchant ou aggravants) et à leur horaire/périodicité (période du cycle menstruel) pour orienter au mieux son examen clinique et les investigations complémentaires.

Un examen physique, soigneusement effectué par un gynécologue spécialiste connaissant l'endométriose, révèle souvent des anomalies. Une échographie par voie endo-vaginale (examen par ultrasons, non douloureux, s'effectuant depuis l'intérieur du vagin) complete la base de la prise en charge médicale. Par la suite, en fonction des premières constatations et selon la gravité de la maladie, le médecin pourra demander d’autres examens, comme une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec visualization de l’axe urinaire, une échographie endo-rectale (depuis l’intérieur du rectum) ou, plus rarement, des radiographies pour visualiser la partie terminale du côlon (lavement à double contraste, c'est-à-dire avec introduction de produit de contraste et d'air dans le côlon).

 

© Dr Jean-Marie Wenger 2016
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